Autorisation parentale pour la prise de vue d’un mineur

et l’utilisation d'images le représentant

Nous soussignés :

Nom (du ou des parents) :

Prénom:

Adresse:

donnons aux membres de l' Equipe des Enseignants de l'Eveil l'autorisation de

photographier ou filmer notre enfant:

Nom, prénom (de l'élève) :

et d'utiliser la photographie ou le film le (la) représentant pour les usages suivants :

 

à l'adresse: http://eveil.over-blog.com

(L’accès à ce site n'est pas restreint)

Cette autorisation est valable pour une durée de un an à compter de la signature de la présente et sera renouvelable par tacite reconduction sauf mention contraire de notre part.

Accord donné par l'élève mineur(e):                     Signatures des parents :

(précédées de la mention manuscrite "lu et approuvé")