autorisation parentale

Voici le modèle des autorisations demandées aux parents d'élèves:

Autorisation parentale pour la prise de vue d’un mineur

et l’utilisation d'images le représentant

Nous soussignés :

Nom (du ou des parents) :

Prénom:

Adresse:

donnons aux membres de l' Equipe des Enseignants de l'Eveil l'autorisation de

photographier ou filmer notre enfant:

Nom, prénom (de l'élève) :

et d'utiliser la photographie ou le film le (la) représentant pour les usages suivants :

Publication sur "Le Réveil"

( journal électronique des classes de l 'I.M.E l'Eveil )

à l'adresse: http://eveil.over-blog.com

(L’accès à ce site n'est pas restreint)

La publication ou la diffusion de l’image de notre enfant, ainsi que les légendes ou les commentaires accompagnant cette publication ou cette diffusion, ne devront en aucun cas porter atteinte à sa dignité, sa vie privée et à sa réputation.

Cette autorisation est valable pour une durée de un an à compter de la signature de la présente et sera renouvelable par tacite reconduction sauf mention contraire de notre part.

Accord donné par l'élève mineur(e): Signatures des parents :

(précédées de la mention manuscrite "lu et approuvé")

____________________ (date) ____________________ (date)

____________________ (lieu) ____________________ (lieu)

Signature: Signature:

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